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Anrede:
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Name:
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Vorname:
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Telefon privat:
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Telefon dienstl.:
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(Bitte mit Vorwahl eingeben) |
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Straße / Nr.
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PLZ / Ort:
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E-Mail:
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Sie sind:
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Beruf
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(Bitte geben Sie die genaue Bezeichung an) |
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Geburtsdatum:
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Beispiel: 30.06.1966 |
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Raucher:
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Versicherungsdauer
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Jahre |
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Berechnungsgrundlage
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Berechnungswert
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EUR |
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(Zum Beispiel: Monatsbeitrag 5 €, Todesfalleistung
15.000 €, etc.) |
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Zusätzliche Angaben
zur BUZ
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Gewünschte monatl. BU-Rente
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Rentenzahlung bis zum Lebensjahr ?
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Ich lege Wert auf:
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weitere Fragen:
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Ja, ich habe Ihre Grundsätze zum Datenschutz zur Kenntnis genommen und stimme zu, dass meine Daten in dem dort genannten Umfang gespeichert, verarbeitet und zur Erstellung eines Vergleichs weitergegeben werden.
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